—отрудники спецслужб выдержали нормы этики и не публиковали фотографии с погибшими
—отрудники спецслужб выдержали нормы этики и не публиковали фотографии с погибшими

17 лет назад в ночь на 2 июл€ в небе над Ѕоденским озером (√ермани€) столкнулись два самолета: пассажирский “у-154 и грузовой Boeing 757 компании DHL. “у-154 летел из –оссии в Ѕарселону, на борту находились уфимские школьники и их сопровождающие.

  катастрофе привело роковое стечение множества обсто€тельств — и технических, и тех, которые прин€то называть «человеческим фактором». Ќаши коллеги из UFA1.RU поговорили с пилотом и диспетчером гражданской авиации о причинах трагедии и о том, что изменилось после катастрофы в обеспечении безопасности полетов.

ѕункт назначени€

¬идео: ѕетр √индин

¬ечером 1 июл€ 2002 года из ƒомодедово вылетел “у-154. ¬ Ѕарселону летели 44 школьника в сопровождении п€ти взрослых из ”фы и еще восемь пассажиров, которым удалось купить билет на чартер. „уть позже в тот же день из Ѕергамо (»тали€) вылетел в Ѕарселону Boeing-757. »х траектории пересеклись в небе над Ѕоденским озером.

 артину происход€щего восстановили во врем€ расследовани€. ќтчет комиссии Ќемецкого федерального бюро расследований авиационных происшествий (BFU) опубликовали спуст€ два года, в мае 2004 года, — на английском и немецком €зыках.

2 июл€ 2002 года берег Ѕоденского озера наводнили спецслужбы
2 июл€ 2002 года берег Ѕоденского озера наводнили спецслужбы

ѕо данным BFU, диспетчер слишком поздно заметил опасное сближение “у-154 и Boeing. ¬ последние секунды он дал российским пилотам команду снижатьс€. ¬ это же врем€ система предупреждени€ столкновени€ самолЄтов в воздухе TCAS, установленна€ на обоих самолетах, дала “у-154 противоположную команду — набирать высоту. Ќа снижение, по указани€м TCAS, должен был идти Boeing. ¬ итоге пилоты Boeing последовали команде TCAS, а пилоты “у-154 — команде диспетчера, и на снижение пошли оба борта.

—амолеты рухнули севернее города »берлингена, обломки собирали в радиусе 30 километров. „асть из них попала во дворы жилых домов. Ћишь по счастливой случайности под гор€щими фрагментами самолетов на земле никто не погиб.

¬ авиакатастрофе у Ѕоденского озера погиб 71 человек. Ёто 9 членов экипажа, 60 пассажиров “у-154 и 2 пилота Boeing. —реди погибших было 49 детей и подростков. ¬ последний момент пилоты DHL старались увести самолет в сторону от населенного пункта.

ѕоиск виновных

”тром 2 июл€ кадры с места катастрофы у Ѕоденского озера показывали в новост€х всех крупных —ћ» мира. — экранов телевизоров посыпались и первые обвинени€. —начала — в адрес российских пилотов, €кобы они плохо понимали англо€зычные команды и проигнорировали инструкции. ѕосле — в адрес разработчиков TCAS, €кобы система дала сбой.

√ор€щие обломки самолетов падали р€дом с жилыми домами
√ор€щие обломки самолетов падали р€дом с жилыми домами

–асследование доказало беспочвенность этих обвинений. ¬ отчете специалисты BFU указали пр€мые причины трагедии:

— ¬ диспетчерском центре не заметили опасность своевременно, диспетчер дал пилотам “у-154 команду на снижение в тот момент, когда ее выполнение уже не могло предотвратить столкновение с Boeing 757–200PF.

— Ёкипаж “у-154 следовал инструкции диспетчера и снижалс€ вопреки указанию системы TCAS.

ѕр€мые причины столкновени€ самолетов были следствием системных нарушений:

— ћеждународные правила работы с системой TCAS не были стандартизированы во всех государствах, были неполными или частично противоречили национальным инструкци€м.

ƒело в том, что в –оссии команды диспетчера имели приоритет вопреки международной рекомендации считать приоритетными указани€ системы TCAS.

— ”правление в диспетчерском центре не гарантировало присутствие всех сотрудников на рабочем месте в ночное врем€.

— ”правление в диспетчерском центре годами допускало отсутствие второго диспетчера в то врем€ суток, когда в зоне ответственности был низкий трафик.

ѕо сути это означает, что руководство закрывало глаза на систематическое отсутствие сотрудников на рабочем месте, когда по регламенту они должны были работать.

‘рагменты самолетов собирали в радиусе 30 км
‘рагменты самолетов собирали в радиусе 30 км

UFA1.RU попросил действующих диспетчера и пилота прокомментировать базовые ошибки, приведшие к трагедии, и рассказать, какими новыми правилами в авиации они обернулись. јндрей — старший диспетчер  ишиневского центра ”¬ƒ (управление воздушным движением), работает в ”правлении организации воздушного движени€ ћолдовы с 2010 года. ћихаил — второй пилот Airbus ј320 и инструктор первичной летной подготовки, его авиакомпани€ базируетс€ в ѕрибалтике. — 2011 года ћихаил посто€нно летает на международных рейсах, покрывающих территорию от ¬еликобритании до √рузии и от »сландии до »зраил€ и ћарокко.

Ќарушение 1: нехватка рук

¬ момент катастрофы диспетчер ѕетер Ќильсен осталс€ один на дежурстве — его единственный напарник ушел на перерыв. Ќильсен отвлекс€ на незапланированный рейс, по€вившийс€ в его поле ответственности, и пропустил момент опасного сближени€ “у-154 с Boeing. ¬ последнюю минуту перед столкновением диспетчер предупредил российских пилотов о приближении борта справа (в терминологии авиации: «Ѕорт на два часа»). ‘актически Boeing был слева от “у-154 («борт на дес€ть часов»). ≈динственное объ€снение этой ошибке диспетчера, которое нашли специалисты, — стресс.

Ќа месте падени€ самолетов работали пожарные ќвингена — городка к северу от »берлингена 
Ќа месте падени€ самолетов работали пожарные ќвингена — городка к северу от »берлингена 

ѕространство над Ѕоденским озером в момент катастрофы контролировалось диспетчерским центром в ÷юрихе, который принадлежит частной швейцарской компании Skyguide.

— Ќе имеет значени€, кто занимаетс€ управлением воздушным движением (”¬ƒ. — ѕрим. ред.) — частные компании или государственные. —тандарты дл€ всех одни, они разработаны в ћеждународной организации гражданской авиации при ќќЌ (International Civil Aviation Organization, ICAO. — ѕрим. ред.) и подписаны всеми вход€щими в нее странами. ¬ каких-то странах требовани€ могут быть более суровые, но никак не ниже требований и рекомендаций ICAO, — объ€снил јндрей.

¬опреки требовани€м ICAO, в диспетчерском центре ÷юриха на прот€жении нескольких лет вечером у мониторов оставалс€ один человек — второй диспетчер уходил на длительный перерыв. »з отчета BFU становитс€ €сно, как они пришли к такой практике.

»значально центр в ÷юрихе был оборудован на три диспетчерских кресла. ѕри работе втроем уход одного специалиста на длительный перерыв не критичен. Ќо за несколько лет до авиакатастрофы над Ѕоденским озером штат ”¬ƒ сократили до двух диспетчеров, а вот негласное право на длительный перерыв дл€ одного из них осталось. ѕри этом комната отдыха в центре была расположена таким образом, что у оставшегос€ на дежурстве диспетчера, окажись он в затруднительной ситуации, не было возможности позвать напарника.

Boeing разрубил килем “у-154 почти ровно пополам
Boeing разрубил килем “у-154 почти ровно пополам

Ќа основании отчета BFU специалисты ICAO выработали рекомендации по улучшению работы диспетчерских центров. »з документа ICAO «–екомендуемые стандарты и практики» (Standards and Recommended Practices, SARPs): «Ќехватка персонала у поставщика услуг управлени€ воздушным движением создала чрезмерную нагрузку на организацию. Ёто повли€ло на техническое обслуживание и желаемое улучшение систем, а также на необходимый уровень укомплектовани€ персоналом и его обучение».

— Ќеприемлемо оставл€ть две рабочие позиции на одного, даже если нет запланированных рейсов в секторе их ответственности, — по€сн€ет јндрей. — —ейчас диспетчерский состав минимум раз в полгода проходит симул€тор, на котором отрабатываютс€ разные виды отказов и нештатных ситуаций.   сожалению, до сих пор не решена серьезна€ проблема с персоналом: поток воздушного движени€ растет с каждым годом, а количество диспетчеров остаетс€ прежним.

∆ертвами этой авиакатастрофы стал 71 человек
∆ертвами этой авиакатастрофы стал 71 человек

јндрей рассказал, что при плотном трафике авиадиспетчеры идут на крайние меры и намеренно задерживают рейсы. Ѕорт отпускают из аэропорта, когда в диспетчерском центре понимают, что в состо€нии контролировать обстановку в небе. »ногда в таких случа€х самолеты ждут вылета по часу и дольше.

Ќарушение 2: TCAS против диспетчера

«а минуту до столкновени€ система TCAS дала команду пилотам “у-154 набирать высоту. Ќо почти сразу же диспетчер дал противоречащую инструкцию — снижатьс€. “у-154 пошел на снижение, отдав приоритет команде диспетчера. — их стороны ошибки в действи€х не было: в то врем€ инструкции “у-154 предписывали пилотам следовать указани€м ”¬ƒ, а TCAS воспринимать как вспомогательную систему.

— ¬о врем€ того полета российские пилоты выполн€ли указани€ диспетчера, а экипаж Boeing — указани€ TCAS. ≈диный международный регламент всегда указывал на приоритет TCAS, но в российских нормативных актах приоритет был у авиадиспетчера, — объ€снил ћихаил.

¬ руководстве по летной эксплуатации “у-154 было прописано: «¬о избежание столкновений в полете осуществл€етс€ визуальный контроль ситуации в воздушном пространстве экипажем и правильное выполнение всех инструкций, данных ”¬ƒ, их следует рассматривать как наиболее важный инструмент».

Ћишь по счастливому стечению обсто€тельств никто из жителей »берлингена не погиб
Ћишь по счастливому стечению обсто€тельств никто из жителей »берлингена не погиб

— ƒо авиакатастрофы у Ѕоденского озера систему TCAS в отечественной авиации считали всего лишь вспомогательным инструментом, говорит ћихаил. — ¬ руководстве “у-154, с одной стороны, был запрет на выполнение обратных маневров: ««апрещаетс€ выполн€ть команды, противоположные тем, которые выдает система». — другой стороны, было сказано, что TCAS — лишь вспомогательна€ система. » при отсутствии указаний диспетчера надо подчин€тьс€ ей. ¬ остальном мире уже тогда было прин€то, что TCAS — это последн€€ лини€ защиты, и надо подчин€тьс€ только ей, игнориру€ диспетчера.

ѕосле катастрофы над Ѕоденским озером отечественные нормативные акты дл€ авиации изменили. ћихаил объ€сн€ет, что теперь пилоты извещают диспетчера о том, что система TCAS сработала, и с этого момента диспетчер уже не может отдавать указани€.

— –оссийские авиационные регламенты шли вразрез с остальным миром и философией системы TCAS, котора€ как раз и создана дл€ предотвращени€ ошибок диспетчеров и пилотов. ƒополнительно прописали в мануалах “у-154 следовать указани€м TCAS, помен€ли практику радиообмена. ¬ случае срабатывани€ TCAS пилоты фразой TCAS RA извещают диспетчера о включении системы. ѕосле этого диспетчер не имеет права давать пилотам указани€, чтобы они не конфликтовали с указани€ми TCAS, до тех пор, пока не услышит от пилотов фразу: CLEAR OF CONFLICT. Ќо, как € понимаю из рапорта, в то врем€ эта фразеологи€ не использовалась, поэтому диспетчер не знал, что пилоты уже получают команды от TCAS. Ёто и свело два самолета в одной точке.

—пасател€м сразу же после падени€ самолетов позвонил очевидец — он услышал звук взрыва
—пасател€м сразу же после падени€ самолетов позвонил очевидец — он услышал звук взрыва

—пециалисты прин€ли к сведению и тот момент, что во врем€ авиакатастрофы в июле 2002 года авиадиспетчер попросту не мог сам узнать, что TCAS уже дала команду пилотам российского лайнера. ћихаил так описывает работу системы:

— —истема видит борта, оборудованные ответчиком. ¬идит их высоту и просчитывает направление и скорость. ≈сли по ее алгоритму самолет вторгаетс€ в вашу безопасную зону, она сначала выдает предупреждение. ≈сли самолет продолжает приближатьс€, она выдает «решение» (resolution advisory) в виде команды набора, потери или удерживани€ высоты. ѕри этом система «договариваетс€» с системой другого борта, кто будет снижатьс€, а кто подниматьс€. “о есть она разводит борты по высоте. ¬ современных лайнерах, например на Airbus ј320, при подключенном автопилоте вмешательство человека вообще не требуетс€. јвтопилот сам совершает маневр, а пилот лишь наблюдает за тем, чтобы это делалось корректно.

Ќесмотр€ на то, что система TCAS тогда сработала без ошибки, разработчики все-таки внесли в нее важные изменени€. —ейчас, если один из бортов не реагирует или неправильно реагирует на команду TCAS, система второго борта корректирует свою команду с учетом сложившейс€ ситуации. ћихаил называет это TCAS II.

—удебный процесс над сотрудниками Skyguide длилс€ 16 мес€цев
—удебный процесс над сотрудниками Skyguide длилс€ 16 мес€цев

Ќарушение 3: радар отключили без предупреждени€

ћало того, что в трагическую ночь ѕетер Ќильсен оказалс€ один у двух мониторов, его подвела и техника. √лавный радар и телефон наземной св€зи на момент катастрофы находились на техобслуживании и поэтому работали в ограниченном режиме. »з-за этого на радаре была отключена система визуального предупреждени€ об опасном сближении самолетов. Ќо Ќильсен об этом не знал.

— “ехобслуживание провод€т в те часы, когда воздушное пространство наименее загружено, — объ€сн€ет јндрей. —  огда ѕетер Ќильсен осталс€ в диспетчерском центре один, загрузка воздушного пространства была минимальна. –адиосв€зь работала без перебоев, но была ограничена наземна€ св€зь, котора€ нужна диспетчерам дл€ координации со смежными секторами. ѕотер€ наземной св€зи не критична, есть определенные процедуры, которые помогают обойтись и без нее. ƒругой вопрос, что техник должен был предупредить диспетчера, какие функции главного радара и как долго не будут работать.

Ќа место авиакатастрофы прибыли высшие должностные чины
Ќа место авиакатастрофы прибыли высшие должностные чины

¬ тот день, когда столкнулись самолеты, техник переключил основную телефонную линию на резервную, котора€ в тот момент тоже находилась на ремонте.  роме того, техник не предупредил диспетчера, что во врем€ обслуживани€ на главном радаре будут отключены предупреждени€ о конфликте воздушных коридоров.

— ¬изуальное оповещение STCA (Short Term Conflict Alert, наземна€ система краткосрочного предупреждени€ конфликта. — ѕрим.ред.) в диспетчерском центре ÷юриха, которое должно было по€витьс€ за две минуты до звукового оповещени€, было отключено в результате действий по обновлению, — написано в документе ICAO «–екомендуемые стандарты и практики». — ќдной из причин столкновени€ в »берлингене стала уверенность сотрудников в том, что современные системы STCA обеспечивают безоговорочную безопасность.

¬ документе есть уточнение — STCA не гарантирует, что диспетчеры смогут своевременно отреагировать и предотвратить аварию. ƒиспетчеры должны воспринимать ее как «защитную сеть последней инстанции». “о есть, визуальное наблюдение за воздушными коридорами и высотой самолетов — на первом месте. ѕетер Ќильсен не уследил за самолетами, потому что работал один.

Ѕольшинство погибших пассажиров “у-154 похоронены на ёжном кладбище в ”фе
Ѕольшинство погибших пассажиров “у-154 похоронены на ёжном кладбище в ”фе

»з отчета о расследовании также известно, что система STCA сработала в другом диспетчерском центре — в  арлсруэ, который находитс€ примерно в 180 км от ÷юриха. ƒиспетчер из  арлсруэ пыталс€ дозвонитьс€ до коллег из ÷юриха, но безуспешно — телефон не работал.

— —ейчас диспетчерский состав получает точные данные от техсостава, что они будут делать, сколько времени это займет и что именно не будет работать. »сход€ из этих данных, руководитель полетов принимает решение либо объединить два сектора, на врем€ обслуживани€ передава€ управление воздушным пространством другому пульту, либо укрепить рабочую позицию еще одним человеком, — рассказывает јндрей.

”словный срок, штраф и новые рекомендации

—пуст€ несколько лет суд наказал техника диспетчерского пункта и троих его коллег за халатность, котора€ привела к смерти 71 человека. —удебный процесс над восемью сотрудниками Skyguide началс€ в мае 2006 года, а в сент€бре 2007 вынесли окончательное решение: четверых полностью оправдали, троих приговорили к году тюрьмы условно, техника об€зали заплатить штраф 13,5 тыс€чи швейцарских франков (11,2 тыс€чи долларов).

2 июл€ родители погибших в авиакатастрофе детей встречаютс€ — на кладбище
2 июл€ родители погибших в авиакатастрофе детей встречаютс€ — на кладбище

ѕетер Ќильсен до суда не дожил. 24 феврал€ 2004 года его убил росси€нин ¬италий  алоев, у которого в катастрофе погибли жена, сын и дочь.

¬ общей сложности ICAO выработал 19 об€зательных рекомендаций по улучшению работы диспетчерских центров и стандартизации руководств дл€ пилотов. ѕо словам јндре€ и ћихаила, все они учтены в работе современной международной авиации.